|
“___” ______________ 20__г. |
|
Форма 1(наименование лицензирующего органа) |
Прошу провести лицензионную экспертизу ____________________________________________________________________
(организационно-правовая форма)
_____________________________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии в соответствии с уставом)
_____________________________________________________________________________________________________________________________,
(положением о филиале)
зарегистрированного по адресу ________________ ____________ ________________________________________________
(место нахождения соискателя лицензии)
на право ведения образовательной деятельности по нижеперечисленным образовательным программам.
|
№ п/п |
Образовательные программы |
Квалифи-кации (степени), присваи-ваемые по заверше-нии обра-зования |
Контингент обучающихся, воспитанников |
Срок окончания действую-щей лицензии |
|||||||
|
код |
наименование |
уровень (ступень), направ-ленность |
норма-тивный срок осваения |
всего |
из группы 7 |
||||||
|
очно |
очно-заочно |
заочно |
экстернат |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________________________________________________________________________________________________
(фактический адрес и номер телефона (факса) соискателя лицензии)
____________________________________________________________________________________________________________________
(банковские реквизиты, ИНН)
(полное наименование, адрес
юридических лиц;
Ф.И.О. физических лиц) _____________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)